[PreventAge] Школа персонализированной коррекции веса. Модуль 2 [Александр Королев, Ольга Андросова]

Модуль 2: Избранные вопросы репродуктивного здоровья при избыточном весе. Инструменты в работе врача: от генетики к диетотерапии.


Лекционный план:
1 день

Спикер: Андросова Ольга

Гинекологические заболевания, ассоциированные с ожирением

I. Нарушения стероидогенеза, связь с нарушением углеводного обмена:

- Синдром поликистозных яичников (СПКЯ): овуляторные нарушения, связь с инсулинорезистентность.

- ВДКН как причина избыточного веса. Поддержка надпочечников в лечении нарушений углеводного обмена.

- Нарушения сна как результат патологического стероидогенеза, вклад диссомнии в прогрессирование метаболических нарушений, способы комплексной коррекции. Пептидная терапия.


II. Синдром доминирования эстрогенов, связь с ожирением.

- Гиперплазия эндометрия у женщин с коморбидным ожирением и гипертонией. Генетический вклад в развитие аденокарциномы. Клинический случай. Комплексная коррекция, роль GLP-1/GIP в практике гинеколога.

- Эндометриоз и избыточный вес, вклад системного воспаления и ишемии в прогрессирование эндометриоза. Иммунная терапия эндометриоза, особенности коррекции при избыточном весе.

- Миома матки, роль сосудисто-эндотелиальных факторов роста при ожирении в прогрессировании заболевания.

- Метаболический синдром как причина патологии репродуктивной системы.


III. Вопросы фертильности.

- Ановуляторное бесплодие как проявление нарушений углеводного обмена. Клинические маски, комплексная коррекция.

- Пренатальное программирование:

Влияние ожирения матери на плод и здоровье ребенка.

Лептиновая резистентность, влияние на здоровье потомства. Способы коррекции.


Спикер: Королев Александр

Патофизиологические механизмы


Тепловой эффект абдоминального жира (↑ t° мошонки на 1,5–2,0 °C)

Оксидативный стресс: ↑ ROS → фрагментация ДНК (DFI >25%)

Гиперэстрогенемия: ↑ ароматаза → ↑ E2 → угнетение оси ГГГ

Лептинорезистентность → ↓ стимуляция клеток Лейдига

Инсулинорезистентность → ↓ ГСПГ → дефицит свободного Т

Гиперкортизолемия → подавление ЛГ-стимулированного синтеза Т

Апноэ во сне → ночная гипоксия → ↓ пульсовая секреция ЛГ/ФСГ

Тестостерон и функциональный гипогонадизм

Каскад «ожирение → гипогонадизм» (6 звеньев)

↑ ароматаза → ↑ E2 → ↓ ГнРГ → ↓ ЛГ → ↓ Т

ИР → ↓ ГСПГ → ↓ свободный Т

Лептинорезистентность → ↓ прямая стимуляция клеток Лейдига

Провоспалительные цитокины → супрессия гипофиза и яичек

Итог: центральный (вторичный) гипогонадизм

Дифференциальный диагноз

Функциональный vs органический: обратимость, ЛГ/ФСГ, ингибин B, объём яичек, пролактин

Интерпретационный алгоритм уровней тестостерона

Шаг 1: утренний общий Т (пороги ≥12,1 / 8–12 / <8 нмоль/л)

Шаг 2: свободный Т < 225 пмоль/л = клинически значимый дефицит

Шаг 3: ЛГ/ФСГ + МРТ гипофиза (при подозрении на пролактиному)

Шаг 4: кломифен / ХГЧ + ФСГ / ТЗТ — с учётом фертильности

Клинический кейс

Пациент М., 42 года, ИМТ 36 — расчёт свободного Т, определение типа гипогонадизма, лечение

· Эректильная дисфункция и либидо

Четыре оси механизмов ЭД

Эндотелиальная дисфункция (IR → ↓ eNOS → ↓ NO)

Оксидативный стресс (↑ ROS → разрушение NO → фиброз)

Вегетативная нейропатия (↓ нейрогенный NO)

· Алгоритм лечения (6 ступеней)

Шаг 1: снижение веса (↓ ИМТ на 5–10% → восстановление эрекции у 31%)

Шаг 2: коррекция тестостерона (при Т <10 нмоль/л)

Шаг 3: иФДЭ-5 (силденафил, тадалафил)

Шаг 4: тадалафил + L-аргинин + пикногенол (off-label)

Шаг 5: LI-ESWT (ударно-волновая терапия)

Шаг 6: психотерапия (КПТ / секс-терапия)

Нутрицевтика для NO-пути

L-цитруллин малат, пикногенол, витамин D, CoQ10, омега-3, лютеолин, кверцетин

· Inflammaging — воспалительное старение

Висцеральный жир как провоспалительный эндокринный орган

Секреция: ИЛ-6, ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-18, МСР-1, резистин

↓ Адипонектин (снижение в 2–5 раз)

Активация NF-κB в клетках Лейдига → ↓ синтез Т

ФНО-α → апоптоз клеток Сертоли → ↓ ингибин В

Хроническое воспаление → ↑ DFI >25%

· Лабораторная панель воспалительного профиля

hsCRP (<1,0 — цель; >3,0 — высокий риск)

ИЛ-6, ферритин, NLR, мочевая кислота

Инсулин натощак, лептин/адипонектин ratio

· Противовоспалительные интервенции

Берберин, куркумин фитосомальный, ресвератрол, омега-3

Витамин D, магний

Ограничение ультрапереработанной пищи, прерывистое голодание 16:8

Биологический возраст: методы оценки

· Методы оценки биологического возраста

Эпигенетические часы Хорват (353 CpG-сайта)

GrimAge (10 плазменных белков + метилирование)

GlycanAge (N-гликаны IgG)

Длина теломер (qPCR)

PhenoAge / Индекс Левина (9 стандартных биомаркеров)

Функциональные тесты (скорость ходьбы, grip strength, VO2max)

· Влияние ожирения на биологический возраст

ИМТ >30 → ускорение GrimAge на 2,3–4,1 года

Снижение веса на 10% → ↓ биологический возраст по GlycanAge на 5–8 лет

Физическая активность 150 мин/нед → ↓ биологический возраст на 9 лет

Дефицит тестостерона ускоряет эпигенетическое старение

Практический инструмент — PhenoAge (Levine, 2018)

9 маркеров: альбумин, креатинин, глюкоза, hsCRP, лимфоциты, MCV, RDW, ЩФ, лейкоциты

Практика: расчёт в группах по бланку кейс-пациента

Континуум ожирение → смерть

Клинический континуум (6 звеньев)

① Ожирение → ② Хроническое воспаление → ③ Метаболический синдром → ④ Возраст-ассоциированные заболевания (СД2, ИБС, рак, деменция, гипогонадизм, бесплодие) → ⑤ Ускоренное биологическое старение (+3–8 лет) → ⑥ Преждевременная смерть (−5–10 лет жизни)

SARM, андрогены и таргетная модуляция АР

SARM — обзор

Механизм: нестероидные лиганды АР с тканеселективностью

Статус: ни один не одобрен FDA/EMA; все в WADA Prohibited List

Остарин (MK-2866), Лигандрол (LGD-4033), RAD-140, S4 — показания, безопасность, риск фертильности

ТЗТ при ожирении

Показания: Т <8–10 нмоль/л при 2 измерениях + симптомы + нет планов деторождения

Формы: ундеканоат в/м (Небидо), гель 1%, ципионат/энантат

Критический риск: азооспермия у 65% через 3–6 мес

Альтернативы при сохранении фертильности: кломифен 25–50 мг/д, ХГЧ 1500–2000 МЕ 3×/нед + р-ФСГ, анастрозол 0,25–0,5 мг 3×/нед


Новые горизонты в терапии ожирения

Комплексный нутрицевтический протокол (RCT 2018–2024)

Базовый блок: D3 + K2, омега-3, цинк бисглицинат, магний глицинат

Андрогенная поддержка: ашваганда KSM-66, форсколин, бор

Антиоксидантная защита спермы: CoQ10 (убихинол), L-карнитин, ликопин, 5-MTHF + B12

Антивоспалительный блок: берберин, куркумин фитосомальный, ресвератрол, инозитол (миоинозитол + D-хироинозитол 40:1).

· ПРАКТИЧЕСКИЙ БЛОК: Клинические кейсы

Кейс 1 — «Все анализы нормальные»

Кейс 2 — «Тренажёрный зал и протеины»

Кейс 3 — «СД2, но хочу ещё детей»


2 день

Спикер: Карина Фомичева

Введение.

• Современные методы диагностики: секвенирование (WES/WGS) против ПЦР и микрочипов. Переход клинической практики от оценки единичных полиморфизмов (SNP) к расчету полигенных шкал риска (Polygenic Risk Scores, PRS).

• Современные реалии — маркетинг vs. практика:

• Показания к генетическому тестированию согласно актуальным международным гайдлайнам (Endocrine Society, ACMG): тестирование при раннем дебюте ожирения (до 5 лет) и выраженной гиперфагии.

Эволюция парадигмы: от поиска “гена ожирения” к пониманию полигенной природы заболевания. Фундаментальное различие между моногенным (синдромальным) и полигенным ожирением. Разница между редкими поломками (где нужны таргетные препараты) и частыми полиморфизмами (где работает эпигенетика и модификация образа жизни).

Использование полигенных шкал риска (PRS — Polygenic Risk Scores), а не одиночные SNP.


Ключевые генетические полиморфизмы

• Центральная регуляция (аппетит, сытость и система вознаграждения):

• Ген FTO (Fat Mass and Obesity-associated): главный модулятор энергетического баланса.

• Лептин-меланокортиновый путь: гены LEPR, MC4R, POMC. Связь с клинической лептинорезистентностью.

• Нейромедиаторный ответ: полиморфизмы рецепторов дофамина (DRD2/Taq1A) и риск компульсивного переедания. Гены грелинового ответа (GHRL).

• Пищевое поведение: рецепторы вкуса (TAS1R — чувствительность к сладкому, CD36 — чувствительность к жирному).

• Периферическая регуляция и метаболизм:

• Углеводный обмен: TCF7L2 (самый сильный генетический предиктор СД2), IRS1 (развитие инсулинорезистентности тканей).

• Липолиз и адипогенез: адренорецепторы (ADRB2, ADRB3).

• Генетика системного воспаления: Роль генов TNF-α и IL-6 в развитии метаболического синдрома и поддержании “низкоуровневого” воспаления в висцеральном жире.

Нутригенетика: персонализация стратегии питания

• Выбор макронутриентной стратегии: можно ли на основе генетики достоверно выбрать между Low-Carb и Low-Fat? Доказательная база ген-диетных взаимодействий.

• Генетический скрининг перед высокожировыми диетами (Keto, LCHF):

• Полиморфизмы, гипотетически и клинически обосновывающие осложнения (дислипидемию, рост ЛПНП, воспаление).

• Ключевые маркеры: APOE (особенно наличие аллеля E4), FABP2 (ген белка, связывающего жирные кислоты), FADS1/FADS2.

• Ген PPARG (Pro12Ala) и его влияние на чувствительность к насыщенным жирам и пролиферацию адипоцитов.

• Микробиом и генетика: как состав кишечной микробиоты может “включать” или “выключать” экспрессию генов, ассоциированных с ожирением (ось “кишечник-мозг”).

Интегративные и фармакологические стратегии управления

• Фармакогеномика: генетические предикторы эффективности и переносимости современных препаратов для снижения веса (агонисты рецепторов ГПП-1). Влияние генетики на сохранение мышечной массы на фоне приема инкретинов.

• Эпигенетические модуляторы: нутрицевтическая коррекция. Как конкретные вещества (метилирующие агенты, ресвератрол, куркумин, омега-3) влияют на экспрессию проблемных аллелей.

• Резюме и алгоритм: пошаговый алгоритм действий интегративного врача при получении генетического паспорта пациента с ожирением.


Спикер: Виктория Зимина

«Практические подходы к снижению и сохранению веса»
Алгоритм выбора диетической стратегии для пациента с избыточной массой тела

Диеты (противовоспалительная, палео, средиземноморская и тд)

Нутритивные дефициты у пациентов с избыточным весом, способы коррекции

Пищевые непереносимости (симптомы, диагностика, элиминационные протоколы питания с учетом потенциальных срывов и дефицитов)

Расчёт калорийности, БЖУ, гликемического и инсулинового индекса.

Приоритетные диетические стратегии при ожирении: низкоуглеводные диеты (кетодиета, LCHF (низкоуглеводная))

FMD диета (диета, имитирующая голодание)

Диета под контролем CGM, интеграция с носимыми гаджетами и приложениями

Разбор клин кейса по выбору стратегии питания у пациента с избыточным весом



Посткурс
Спикер: Андрей Гострый
“Сахарозаменители”